【方登法網】

相信每個人或多或少都有保險，但如果發生保險事故，一定就能獲得理賠嗎？接下來幾篇文章就來介紹幾件保險理賠案例，看看目前保險理賠常見之糾紛有哪些，以及我們可以借鏡的部分有哪些，這次先來介紹一個意外傷害保險事故中殘廢標準適用之案例：

一、案例：
喜洋洋民國94年向安心保險公司買了一個責任保險附加傷害保險，傷害保險的保額為600萬元，保險期間為94年11月1日至95年11月1日止，不料喜洋洋於95年9月29日發生車禍受傷，經治療後喜洋洋仍遺有「外傷後癲癇」之殘廢，符合金管會95年10月1日公佈實施之傷害保險單示範條款所附「殘廢程度與保險金給付表」（新表）所載殘廢程度，喜洋洋向安心保險公司請求應依保額比例百分之八十給付保險金480萬元，請問喜洋洋是否有理？
 

二、保險公司主張：
（一）新表公布前，喜洋洋即已發生保險事故，所以喜洋洋應該適用舊表（新表公布前即為舊表），新表之公布不能溯及既往。
（二）喜洋洋雖然因車禍導致中樞神經受損，但終身仍能從事輕便工作，日常生活亦可自理，並不符合舊表所訂任何殘廢程度標準，故無須給付保險金。

三、法院見解：
（一）保險契約為最大誠信契約，保險公司於保險關係中不得獲取不公平利益，被保險人喜洋洋之合理期待應受保護，故有關保險契約定型化約款之解釋，應依一般被保險人或要保人之合理期待為之，不得拘泥於契約條款文字之文義。
（二）雖然喜洋洋之實際殘廢情形與舊表所列34項並不完全相同，但仍應比較喜洋洋之殘廢程度與舊表所列殘廢標準何者較為接近而予以適用。經查，安心保險公司於新表修正公布後所繳保費並無增加，足見依新表調整保險金比例並無違反對價平衡原則，因此如果新表之分類較為公平，也可當作給付保險金裁量依據。


四、心得：
有關意外傷害保險之殘廢標準認定，實務上的確發生很多爭議，這也是金管會一再修正殘廢程度與保險金給付表的原因，但如果本案例的法院見解成為實務界普遍所採，那麼我們買意外傷害保險時，就不用擔心一旦發生保險事故所致殘廢情況，卻不在保險契約所規定之殘廢標準中，或者是否可適用新修正之「殘廢程度與保險金給付表」，因為依照本案例之法院見解，對於被保險人殘廢標準之認定係採從新從優之標準。

以上敬請卓參。
 

許文華律師